Ecco una breve considerazione sul trapianto cardiaco
a cura della Dott.ssa Elisabetta Lobiati
Reparto di Cardiologia e UTIC
Policlinico San Pietro
Ponte SanPietro (BG)

TRAPIANTI CARDIACI

u Il trapianto cardiaco è una terapia ad alto costo (di risorse economiche ma anche umane), non esente da complicanze a breve e a lungo termine e, soprattutto praticabile in un numero molto limitato di pazienti.
Per questo devono essere selezionati pazienti con miglior probabilità di successo post-trapianto, ed in grado si sottoporsi ai numerosi controlli clinico-strumentali a breve e a lungo termine prima e dopo l’intervento.

CRITERI D’INDICAZIONE AL TRAPIANTO CARDIACO

I pazienti candidati al trapianto sono pazienti con insufficienza cardiaca avanzata:

• refrattaria alla terapia medica a dosi piene
• con caratteristiche di progressione nel tempo, nonostante le cure mediche e non migliorabile con procedure interventistiche o con la cardiochirurgia.

Sono pazienti con un’importante limitazione funzionale e una ridotta qualità di vita.

CONTROINDICAZIONI AL TRAPIANTO CARDIACO

• Età (pz >65 anni, con una certa elasticità che tiene conto dell'integrità biologica più che l'età anagrafica del paziente)
• ipertensione polmonare con elevate resistenze polmonari non modificate dal trattamento acuto o prolungato con farmaci (vasodilatatori e/o inotropi)
• storia di malattia neoplastica che non possa essere considerata radicalmente curata
• infezioni maggiori in atto da agente sconosciuto
• ulcera peptica attiva sanguinante
• dimostrazione di non-compliance del paziente alle cure
• positività degli anticorpi per HIV

FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO O RIDUCONO IL POTENZIALE VANTAGGIO DELL'INTERVENTO DI TRAPIANTO CARDIACO

• Scompenso congestizio cronico con disfunzione d'organo (specie epatica) persistente
• pregressa cardiochirurgia multipla con esiti che determinano un elevato rischio di sanguinamento intra- e postoperatorio
• cachessia cardiaca
• grave obesità
• vasculopatia polidistrettuale (specie se con interessamento del circolo cerebrale o aneurisma dell'aorta)
• diabete mellito insulinodipendente di difficile controllo e/o con danno vascolare e neuropatia
• insufficienza renale
• infezioni maggiori in atto da agente noto
• presenza di foci infettivi non eradicati
• colelitiasi sintomatica
• diverticolosi sintomatica
• epatite da virus B o C
• grave osteoporosi
• grave broncopneumopatia
• embolia polmonare recente (<3 mesi)

Quando possibile queste condizioni devono essere corrette prima dell'ammissione in lista d’attesa per trapianto.
La coesistenza di più problemi non correggibili, anche se nessuno singolarmente assolutamente cotroindicante il trapianto, può essere causa d’esclusione.

SCREENING E SUCCESSIVO FOLLOW-UP DEI PAZIENTI IN LISTA D’ATTESA

Lo screening è la valutazione atta a verificare l’opportunità reale dell’indicazione al trapianto e ad escludere la presenza di controindicazioni o di condizioni che possono limitare il successo dell’intervento.
Viene eseguita con esami clinico-strumentali, in parte presso i centri proponenti il trapianto ed in parte presso i centri dove il paziente viene messo in lista d’attesa per il trapianto.
Durante questa fase ed i succesivi controlli, viene anche stabilita dal centro trapianti la priorità o meno di un candidato a ricevere il cuore disponibile.
Tale priorità è determinata dalle condizioni cliniche del paziente, in quanto vengono prediletti a ricevere l’organo disponibile i pazienti compatibili ed in condizioni cliniche più gravi, purchè ancora tali da non compromettere il successo dell’intervento.
Il follow-up dei pazienti in lista d’attesa per trapianto cardiaco è mirato a verificare il mantenimento delle condizioni di idoneità al trapianto e a verificare nel tempo la persistenza dell’opportunità dell’indicazione. Viene attuato con visite periodiche (generalmente mensili) e con aggiornamento periodico (generalmente annuale) degli esami cardiologici e della situazione infettivologica e immunologica.
Vengono in questa sede, valutate le diverse condizioni che possono o meno condizionare la priorità del paziente nella lista d’attesa.

VALUTAZIONE DI IDONEITA’ DEL DONATORE

Il numero di interventi di trapianto dipende strettamente dall’identificazione e dal reperimento di donatori.
L’identificazione e la valutazione d’idoneità dei potenziali donatori di organi al prelievo del cuore è un momento estremamente importante sia per evitare che un cuore idoneo non venga utilizzato, sia per evitare che un cuore non idoneo (perché a sua volta malato) venga prelevato e trapiantato con insuccesso (si ricordi che la disfunzione grave e precoce del cuore trapiantato porta quasi sempre a morte il ricevente).
Pertanto esistono delle controindicazioni assolute all’utilizzo di determinati cuori a scopo di trapianto.
Una volta stabilità l’idoneità del donatore viene segnalata la disponibilità al Centro di coordinamento che provvede ad identificare uno o più potenziali riceventi e ad eseguire le prove di compatibilità immunologica. In tale sede vengono tenuti in considerazione anche i criteri di priorità dei vari candidati a ricevere il cuore del donatore.

TRAPIANTO CARDIACO NEI PAZIENTI PEDIATRICI

I trapianti in età pediatrica si associano a una più elavatà mortalità rispetto all’età adulta. Tale mortalità non inizia solo dopo l’esecuzione della procedura, ma già quando il paziente viene messo in lista d’attesa. Infatti il donatori di organi in età pediatrica sono ancora più scarsi degli adulti, pertanto è più elevata la mortalità pre-trapianto (in attesa della disponibilità dell’organo).
Le indicazioni a trapianto cardiaco nei bambini sono perlopiù cardiomiopatie e cardiopatie congenite (spesso la sindrome del cuore sinistro ipoplasico).
Dopo il trapianto la mortalità a 12 mesi, nei bambini maggiori di un anno è paragonabile a quella degli adulti, mentre aumenta per i bambini sotto l’anno di età.
Le cause di morte in questo periodo di tempo è simile a quella degli adulti: insufficienza precoce del cuore non correlata a rigetto, rigetto acuto e infezioni.
Un discorso a parte merita il problema delle complicanze e della mortalità a lungo termine nei bambini trapiantati.
I principali problemi medici associati al trattamento a lungo termine dei trapiantati toracici pediatrici comprendono il rigetto cronico, tumori maligni e tossicità da farmaci immunosoppressori. Infatti la somministrazione cronica di questi farmaci, oltre ad interferire con il normale accrescimento, causa ipertensione, iperplasia gengivale e insufficienza renale progressiva. Inoltre, a causa della cronica immunosoppressione i bambini trapiantati sono a rischio di sviluppare tumori maligni, specie di tipo linfoproliferativo.

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